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Ebook Cirugía mayor ambulatoria. Experiencias para Latinoamérica

COP $ 53,400

Autores: Moore Perea John Henry

La cirugía ambulatoria, para la realización de operaciones menores y mayores, organizada en forma estricta como un proceso sistemático y riguroso, evita la hospitalización, agiliza la recuperación, reduce la morbilidad y disminuye en forma significativa los costos.

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"La cirugía ambulatoria, para la realización de operaciones menores y mayores, organizada en forma estricta como un proceso sistemático y riguroso, evita la hospitalización, agiliza la recuperación, reduce la morbilidad y disminuye en forma significativa los costos. En la presente era de la “atención gerenciada de la salud” (managed care) éstos son factores que cobran especial importancia. Sin embargo, lo anterior no puede ser interpretado en el sentido de que por presión de las entidades intermediarias aseguradoras, cuya principal preocupación es la reducción de costos para su mayor beneficio económico, mañana se traslade la realización de las intervenciones quirúrgicas complejas a facilidades extrahospitalarias inadecuadas. En efecto, vemos con desafortunada frecuencia las complicaciones que se presentan como consecuencia de operaciones que han sido hechas en “clínicas de garaje”. La ética médica, el imperativo hipocrático, que plantea el beneficio del paciente sobre cualquiera otra consideración debe primar en la toma de decisiones sobre cómo se debe emprender una operación, si con el paciente hospitalizado rodeado de todas las facilidades de soporte necesarias, o como paciente no hospitalizado, pero también con las correspondientes facilidades de soporte en una unidad de cirugía ambulatoria muy bien equipada. En el Hospital Universitario de la Fundación Santa Fe de Bogotá desde hace años ha funcionado un programa de “Cirugía de Corta Estancia”, que es similar a lo que ahora los norteamericanos denomina fast track surgery. Mediante la aplicación de estrictas normas y protocolos de manejo, pacientes que han sido sometidos a cirugía mayor pueden tener una hospitalización más corta y un más pronto retorno a sus hogares. Además, por supuesto, también desde la apertura del hospital en 1983 (en esa época denominado Centro Médico de los Andes) ha venido funcionando en forma ágil y eficaz el Servicio de Cirugía Ambulatoria, pero con utilización de los quirófanos del hospital. Tal vez el primero y el más radical cambio de la cirugía de hospitalización a la cirugía ambulatoria se dio en el campo de la oftalmología. Hoy un paciente que es sometido a cirugía ocular solamente se hospitaliza si tiene patología concomitante, tal como insuficiencia cardíaca, enfermedad pulmonar severa, enfermedad renal grave o algo similar. Son varias las clínicas oftalmológicas que fueron construidas para hospitalizar pacientes, por ejemplo operados de cataratas, y que están vacías o se han convertido en hospitales generales. La operación de cataratas es un paradigma de la cirugía ambulatoria. El advenimiento de la colecistectomía laparoscópica fue seguido rápidamente por el desarrollo de nuevas técnicas de cirugía mínimamente invasora, de cirugía laparoscópica y toracoscópica, y con ello se dio otro avance gigante en el paso de la cirugía hospitalizada a la cirugía ambulatoria. Muchas de las operaciones que hoy se realizan por estas vías de acceso hacen posible que el paciente no tenga que ser hospitalizado, o si debe serlo, lo sea por una noche solamente, la de la cirugía. La cirugía mínimamente invasora, o sea la cirugía de acceso mínimo, o cirugía de invasión mínima, representa un cambio profundo –una verdadera revolución– en el devenir del arte y la ciencia quirúrgicos. Sin embargo, el advenimiento de la cirugía mínimamente invasora fue recibido por los cirujanos de manera sorprendentemente ingenua, simplemente como una nueva tecnología que permite realizar, con ciertas ventajas en cuanto a costo fisiológico, las mismas operaciones de la cirugía convencional. En alguna ocasión expresé el concepto de que la cirugía ha entrado en una nueva era de profunda transformación tec­nológica, en la cual los procedimientos operatorios convencionales son progresiva­mente desplazados por procedimientos endoscópicos de menor agresividad biológica pero con iguales o superiores resultados terapéuticos. El resultado final no es sólo una menor incomodidad y morbilidad para el paciente, sino un notable ahorro eco­nómico y social, resultante de hospitalizaciones menos prolongadas y reducida incapa­cidad. El fundador de la cirugía moderna, que se practicó durante la mayor parte del siglo XX, fue William S. Halsted, de Johns Hopkins, quien a finales del siglo XIX sentó las bases de la cirugía como arte de refinada ejecución y como ciencia de gran exactitud, incorpo­rando los conceptos europeos de patología, microbiología y asepsia como fun­damento de la cirugía. Desde Halsted la cirugía es, ante todo, una disciplina intelectual cuya aplicación representa una rigurosa metodología procedimental. En esta forma Halsted estructuró una bien cimentada teoría quirúrgica y creó un verdadero paradigma, la “escuela halstediana”, la cual tuvo profunda influencia no sólo en los Estados Unidos de Norteamérica, sino en Colombia y Latinoamérica, y en realidad en el resto del mundo. En las postrimerías del siglo XX comienza la era de la cirugía laparoscópica y toracoscópica, la de la cirugía mínimamente invasora. Por un tiempo, a raíz de la dramática irrupción de la colecistectomía laparoscópica, y del rápido desarrollo de técnicas similares, afirmamos ingenuamente que ésta era la misma cirugía, pero realizada con una nueva instrumentación, o sea que se trataba simplemente de una nueva tecnología. La visión de la cirugía laparoscópica y toracoscópica en términos de un notable avance de tecnología para practicar “los mismos procedimientos y con las mismas indicaciones pero con nuevos instrumentos”, que primó en un principio, fue en extremo limitada, por cuanto el desarrollo de la cirugía mínimamente invasora tiene implicaciones que van bastante más allá de mero progreso tecnológico y del uso de una nueva instrumentación: en realidad, tal desarrollo debe ser conceptualizado en términos de una nueva teoría quirúrgica, que representa un cambio paradigmático en el devenir histórico de la cirugía. Para reflexionar sobre la cirugía ambulatoria es pertinente traer a colación algunos planteamientos que he hecho en el pasado y que aparecen reproducidos, con algunas variaciones, en los párrafos siguientes. La cirugía es una actividad en busca del bien y gobernada por la razón. Combina conocimientos con acción, que se fundamenta en destreza, de manera tal vez más integral que ninguna otra especialidad médica. Produce satisfacción a quien la practica, y también felicidad, entendida, en el sentido aristotélico, como el ejercicio intelectual dentro del marco de la perfecta virtud, que es la excelencia en su aplicación y ejecución. La cirugía es un acto eminentemente humano, y como tal, es la expresión suprema del humanismo y del humanitarismo. Pero también hay otras maneras de ver la cirugía. Una de ellas es la consideración de la cirugía, como un sistema teórico. La cirugía como sistema teórico Un sistema teórico significa axiomas, principios, criterios de pertinencia, estándares de calidad, parámetros de evaluación. Concebida la cirugía como sistema teórico, podemos reconocerle dos grandes componentes: 1. La aseveración teórica 2. La metodología procedimental. Propósito y conocimiento constituyen la aseveración teórica; ejecución y acción constituyen la metodología procedimental. El conocimiento permite emprender la definición del propósito. El conocimiento es el capital intelectual del cirujano. En cuanto al propósito, éste siempre debe tener un fundamento moral, o sea que el propósito en la cirugía es un propósito moral. Alexander J. Walt, ex presidente del American College of Surgeons, refiriéndose a la cirugía académica en un mundo corporativo, se expresó así “la cirugía es una actividad intensamente moral”. Y lo es porque la cirugía sólo busca el bien del paciente, y nada más que el bien del paciente, considerando tal bien en términos de resolver un problema y lograr una mejor calidad de vida. Tal vez no exista otra actividad humana tan intensamente moral como la cirugía, si se tiene en cuenta que, en términos aristotélicos, moral es lo que busca el bien del prójimo. La metodología procedimental significa, en el caso de la cirugía, la aplicación de la aseveración teórica por medio de la manualidad operatoria y la instrumentación, y ahora de la tecnología. O sea, que la cirugía concebida como sistema teórico, está constituido por una aseveración teórica, que en términos aristotélicos se refiere a conocimiento y propósito, y la acción o ejecución, que es aplicación como metodología procedimental. La cirugía, considerada como teoría quirúrgica, tiene las anteriores dos dimensiones. La aseveración teórica se refiere al cuerpo de conocimientos que permiten plantear un propósito de acción para racionalmente, en términos de beneficio biológico, asegurar la supervivencia del paciente, curar su enfermedad y lograr, como resultado final, una calidad de vida que garantice su autonomía como ser humano y como miembro activo de la sociedad. La metodología procedimental, que es la manera como se aplica la aseveración teórica, o sea el método de ejecución, se estandariza en una técnica operatoria, la cual, si demuestra su eficacia y efectividad según parámetros de costos fisiológicos y de beneficio en cuanto a supervivencia y calidad de la vida, se convierte en un paradigma. En cuanto a la metodología procedimental, tradicionalmente hemos considerado la cirugía como un acto manual, gobernado por los sentidos y la habilidad del cirujano idóneo. En ese sentido, la operación es un acto profundamente humano, una expresión que muchos denominan arte, al igual que la pintura o la escultura son expresiones de un sentido estético. Hoy tal concepción ha variado, porque la cirugía ha pasado a ser una secuencia ordenada de uso de tecnología y de instrumentación avanzadas, y estamos avanzando de un acto esencialmente sensorial humano a una actividad ingenieril y cibernética en el cual el automatismo, la robótica, la realidad virtual y la telecomunicación juegan papeles preponderantes. Es claro que tanto la tecnología como la instrumentación son elementos coadyuvantes del acto “manual” primario ejecutado por el cirujano, o por el especialista no cirujano. Aunque usualmente pensamos en la instrumentación en términos de aditamentos tales como bisturí o pinzas, o de endoscopios o laparoscopios, hoy vemos que el acto primario ya incluye una instrumentación bastante más sofisticada. El cambio en ese sistema constituido por la ciencia y el arte de la cirugía, se produce por dos razones: la una, que se agota el paradigma; la otra, que surge una nueva aseveración teórica. La cirugía como proceso La cirugía es un proceso. Se entiende por proceso el conjunto de las fases sucesivas de un fenómeno natural o de una operación artificial. Se ha dicho que en el campo médico, el 75% del tiempo del proceso no añade valor al proceso. Esto es de particular importancia, por cuanto el tiempo es una dimensión que adquiere especial significación porque implica costos. Todos los procesos, de acuerdo con una ley fundamental de la termodinámica, la de la entropía, tienden a desmejorarse con el tiempo, al igual que todos los átomos y moléculas en el universo, que tienden inexorablemente a buscar el estado más disperso o desordenado, con el menor contenido en energía: esto es lo que los físicos llaman el estado de máxima entropía. La cirugía, y especialmente en la medida que se hace dada vez más tecnología-dependiente, sufre el proceso de deterioro, a menos que, como sistema teórico, esté permanentemente consciente del progreso y del cambio. Conclusión Hechas las anteriores consideraciones, cabe reconocer que el avance de la tecnología de imaginología y de la endoscopia ha llevado a que la realización de numerosos procedimientos que anteriormente fueron del dominio exclusivo del cirujano, hoy hayan pasado a los campos del radiólogo, del gastroenterólogo o del cardiólogo. Por supuesto, la mayoría de ellos son de carácter ambulatorio. Pero el cirujano tiene su gran campo de acción y debe acomodarse crecientemente a la tendencia hacia la hospitalización de corta estancia y, sobre todo, hacia la cirugía ambulatoria. Se ha agotado el paradigma derivado de la teoría quirúrgica establecida por Halsted hace 100 años, y surge un nuevo paradigma, el de la cirugía mínimamente invasora y la cirugía ambulatoria. La cirugía ambulatoria, que crea grandes expectativas por su mayor racionalidad, demanda la más estricta aplicación de los principios éticos y de los principios de la cirugía como sistema teórico y como proceso. Evidentemente se trata de una nueva cirugía que induce profundos cambios en las actitudes, el ejercicio y la educación. Como lo afirma Cuschieri, con el advenimiento de la cirugía de acceso mínimo, y deberíamos añadir, de la cirugía ambulatoria, “la cirugía y la práctica quirúrgica ya jamás habrán de ser las mismas”. "

ISBNEB9589768016
AutorMoore Perea John Henry
Año2005
Edición1
EditorialDistribuna
FormatoEPUB

Contenido:

CONTENIDO REFLEXIONES SOBRE LA CIRUGÍA AMBULATORIA:SISTEMA TEÓRICO Y PROCESO XVII

1. Pasado, presente y futuro de la cirugía ambulatoria

2. Cirugía ambulatoria. El modelo canadiense.

3. Requerimientos técnicos y conceptos arquitéctonicos

4. Modelos organizacionales: Alejandro Landgberg ( Lima)

5. Medicina basada en evidencia y Cirugía ambulatoria

6. Aspectos de calidad, eficiencia y Costos

7. Aspectos Jurídicos y medico- legales del ejercicio ambulatorio

8. Análisis de mercados para cirugía ambulatoria

9. Protocolo Básico de atención: CCA IPS

10. Selección de pacientes -16 La historia clínica en paciente ambulatorio

11. Valoración preanestésica: Karolyna Blanco ( CCAIPS)

12. Anestesia general

13. Anestesia regionales

14. Sedación y anestesia IV

15. Recuperación Post anestésica

16. Manejo de complicaciones en anestesia ambulatoria

17. Uso de componentes sanguíneos

18. Hospitalización en casa- Evaluación domiciliaria

19. Infecciones y cirugía ambulatoria Programas especiales

20. Urgencias “Selectivas”

21. Cirugía laparoscópica

22. Colecistectomia laparoscópica

23. Cirugía de Colon y Recto

24. Cirugía Antireflujo

25. Hernioplastia Laparoscópica – TEP

26. Hernioplastia laparoscópica – TAP

27. Corrección de hernias: Técnicas convencionales

28. Cirugía de mama

29. Cirugía ginecológica

30. Cirugía bariatrica

31. Cirugía urológica

32. Prostatectomia transuretral

33. Procedimientos de Cirugía Plástica

34. Cirugía Oftalmológica

35. Cirugía de OR

36 Cirugía de cabeza y cuello

37. Cirugía Percutánea Ambulatoria

38. Simpatectomia Toracoscopica

39. Cirugía Arterial Infra-inguinal

40. Cirugía del sistema venoso

41. Cirugía pediátrica

42. Endoscopia diagnostica y terapéutica

43. Gerencia de quirófanos

44. Instructivos Para paciente

45. El papel de la enfermera

46. Presentación y análisis de casos clínicos:

• Gastrectomía radical

• Resección de tumor quístico del páncreas

• Cirugía de Heller

• Carcinoma del Colon

• Lesión y reconstrucción de VB durante colelap

• Tiroidectomía radical y vaciamiento ganglionar

• Nefrectomía laparoscópica y Nefrectomía video asistida

• Cirugía antireflujo convertida

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